内容入力 （入院患者様） ■お名前 ※必須（入院患者様） ■フリガナ ※必須（入院患者様） ■年齢歳（くらい）（入院患者様） ■性別男性女性（入院患者様） ■病棟または病室番号（分かる範囲でご記入ください） （送信者様） ■お名前 ※必須（送信者様） ■患者様とのご関係 家族 親戚 友人 知人 仕事関係 その他 （送信者様） ■メールアドレス ※必須（確認用）（送信者様） ■住所（都道府県）（送信者様） ■電話番号（電話連絡ご希望の場合のみ） メッセージ ※必須 （入力内容をそのまま印刷します。誤字、脱字にお気を付けください）添付画像 （画像を添付することができます。添付する画像を選択してください。 添付できる画像サイズは5MBまでとなります。）添付画像 ※必須 あり なし 台紙選択 ※必須 ①シンプル ②ピンク花 ③カラフル花 ④ひまわり ⑤クローバー ⑥マスキングテープ ⑦カラフルボックス ⑧動物・ハート ⑨シクラメン ⑩クリスマスローズ ⑪ポインセチア ⑫雪ウサギ ※下の「お見舞いメール台紙」をご参照ください。その他 ご要望等あればお書きください。 （「視力が弱いので文字を大きく印刷してほしい」等） ただしご希望に添えないこともございますのでご了承ください。確認画面へお見舞いメール台紙①シンプル②ピンク花③カラフル花④ひまわり⑤クローバー⑥マスキングテープ⑦カラフルボックス⑧動物・ハートお見舞いメール台紙 ～ 冬バージョン〜⑨シクラメン⑩クリスマスローズ⑪ポインセチア⑫雪ウサギ
